Inschrijfformulier

Toelichting
U kunt met onderstaand formulier uzelf aanmelden als client bij het Medisch Centrum de Smisse.

Stap 1 - Uw persoonlijke gegevens

Vul uw persoonlijke gegevens in

* De velden gemarkeerd met een ster zijn verplicht

Stap 2 - Uitschrijven bij

Schrijf mij uit bij de volgende huisarts

Stap 3 - Verzekering

Vul hier uw verzekeringsgegevens in

Stap 4 - Toestemming LSP

Maak een keuze om of u toestemming wilt geven voor digitale overdracht van uw medische gegevens
Ja, ik geef toestemming tot digitale overdracht van medische gegevens
Nee, ik geef geen toestemming tot digitale overdracht van medische gegevens

Stap 5 - Verzending

Controle