Herhaalreceptenformulier

Toelichting
U kunt onderstaand formulier gebruiken om uw herhaalmedicatie te bestellen indien u patient bent bij Medisch Centrum de Smisse. De datum voor het afhalen is minimaal de volgende werkdag.

Stap 1 - persoonlijke gegevens

Vul uw persoonlijke gegevens in

* De velden gemarkeerd met een ster zijn verplicht

Stap 2 - medicatie

Vul de gewenste medicatie in
Herhaal medicatieMg / ml / gramHoeveelheid / aantalDosering

Stap 3 - verzending

Controle